POLITRAUMATIZADO

VALORACIÓN INICIAL AVANZADA

VALORACIÓN PRIMARIA

VALORACIÓN SECUNDARIA

VALORACIÓN INICIAL AVANZADA

VALORACIÓN de la ESCENA

1. - Garantizar la Seguridad del Equipo.
2. - Considerar:
   • Mecanismo de Producción del Accidente.
   • Número de Víctimas.
   • Impresión lesional de las víctimas.
3. - Solicitar Apoyo necesario.
4. - Analizar posibles mecanismos de lesión.
5. - Recabar Información de testigos.

PRIORIDADES de TRATAMIENTO

CRÍTICO: Riesgo Vital o Inestabilidad (USVA).

• Obstrucción vía aérea.
• IR ó Parada Respiratoria.
• Parada Cardíaca, Bajo Gasto ó Shock.
• Hemorragia Masiva Interna ó Externa.
• Cambios Nivel Conciencia con GCS < 8.
• Estatus Epiléptico.
• Gran Quemado.

GRAVE: Potencial Riesgo Vital o Potencial Inestabilidad (USVA).

• Pérdida Conocimiento / Déficit Neurológicos (distintos del anterior).
• Distress Respiratorio.
• Arrítmia Sintomática.
• Sobredosis y/o Envenenamientos.
• Convulsiones.
• Lesiones Severas ( Quemaduras, TR. etc).
• Dolor Torácico.

MENOS GRAVE: No Riesgo Vital o Inestabilidad (USVB).

LEVE: No Riesgo Vital o Inestabilidad (USVB / Alta).

VALORACIÓN del PACIENTE

VALORACIÓN PRIMARIA ®ABCDE.

VALORACIÓN SECUNDARIA ® Desde Cabeza a Pies.

TRAS VALORACIÓN SECUNDARIA

• Reevaluación Continua de ABCDs.
• Anamnesis.
• Monitorización.

1. - PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetría, Capnometría, Sonda Vesical.
2. - GCS, Pupilas, Relleno Capilar.

VALORACIÓN PRIMARIA

A: VIA AEREA con CONTROL CERVICAL

1. - Apertura de la vía aérea: Técnica ® "Elevación mentón".
2. - Eliminar cuerpos extraños: Manual o Aspiración.
   • Aspiración: Presión 300 mmHg. - Flujo 30 l./min.
   • Succión Intratraqueal: Presión 100 mmHg. - < 10 seg./vez.
3. - Si Obstrucción ® Técnicas de Desobstrucción:
   • Laringoscopia / Magill.
   • Punción Cricotiroidea.
   • Cricotiroidotomía, (No .< 12 a.)
4. - Colocar Cánula de Guedel / Nasofaríngea.
5. - Colocar Collarín Cervical "Tipo Philadelphia".
6. - Retirada del Casco ("Si interfiere en AB").

B: VENTILACIÓN / OXIGENACIÓN

• DESCARTAR
  1. - Neumotórax a Tensión.
  2. - Neumotórax Abierto.
  3. - Hemotórax Masivo.
  4. - Volet Costal.
  5. - Herida Torácica Abierta.
• VALORAR SOPORTE VENTILATORIO: "SIEMPRE Oxígeno" ® Objetivo: SatO₂ > 90%.
  Recordar: " Agitación ® Hipoxia /// Embotamiento ® Hipercapnia".

1. Ventimask® 10 lpm - 50%.
2. Ambú con reservorio 10-12 lpm.

TR. Craneal grave. GCS <9. PO2 < 60 mmHg. (Fio2 0,5). PCO2 >50 mmHg. FR < 10 ó >30 rpm. Necesidad de aislar vía aérea (Quemadura inhalatoria, etc).



3. Intubación si criterios Sedorrelajación:
   • Midazolam 0,1 - 0,2 mg / kg iv.
   • Succinilcolina 1 - 1,5 mg / Kg iv.
   • Atropina 0,5 - 1 mg iv ( Inhibe Reflejos Laringovagales ).
4. Ventilación Asistida:

C: CIRCULACIÓN

1. - Detener Hemorragia Externa ® Compresión.
2. - Dos vías Cortas (14 - 16 G) ® Extraer sangre para Analítica.
3. - Fluidoterapia (Cristaloides - Coloides).
4. - Descartar Inestabilidad Hemodinámica (Shock)
   • Piel (Color y Tª).
   • Pulso.
   • Relleno Capilar (> 2 sg).
   • PA.
   • Conciencia.
5. - Monitorización (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetría, Capnometrría).

D: NEUROLÓGICO

1. - CONCIENCIA ® GCS (< 9 = Coma).
2. - PUPILAS: Tamaño - Reactividad.
   • Anisocria > 1 mm.
   • RFM lento o ausente.
   • RFM (+) + R. Consensuado (-) ® Lesión II par craneal.
3. - FOCALIDAD MOTORA: GCS Motor.

¡Recordar !

“ La PIC debe medirse, no presumirse ”.
“ Es aconsejable mantener la PAM ³ 90 mmHg para no reducir la perfusión cerebral ”.
“ No se debe ¯ PA elevadas antes de medir la PIC ”

E: EXPOSICIÓN y REEVALUACIÓN PERIÓDICA ABCD

VALORACIÓN SECUNDARIA

ANAMNESIS

H.I.S.T.O.R.I.A.



• H: Hora del accidente.
• I: Identidad.
• S: Salud previa.
• T: Tóxicos.
• O: Origen del accidente (Mecanismo de producción).
• R: Relato de testigos.
• I: Ingesta reciente.
• A: Alergias.




EXPLORACIÓN FÍSICA

Neumotórax a Tensión Neumotórax Abierto Hemotórax Masivo Volet Costal

Taponamiento Cardiaco Disección Aóortica Rotura Aguda Diafragmática Perforación Esofágica

Neumotórax Cerrado Axfisia Traumática FR Base Cráneo FR Vertebrales

Shock Neurogénico / Medular HTIC Lesión Laríngea Perforación Traqueobronquial

1. - Cabeza, cara y cuello.
2. - Tórax y abdomen.
3. - Pelvis, genitales y miembros.

REEVALUACIÓN ABCD

NEUMOTORAX TENSIÓN	HEMOTORAX MASIVO	TAPONAMIENTO	DISECC. AÓRTICA
Insuf. Respiratoria. Ingurgitación Yugular. Desv. Tráqueal Contralat. Dism. Movilidad. Timpanismo. Abolición MV. Shock	Insuf. Respiratoria Ingurgitación Yugular Dism. Movilidad Matidez Abolición MV Shock	Herida penetrante Ingurgitación Yugular Tonos Cardíacos ¯ / 0 ¯ PA Pulso Paradójico Taquicardia Shock	Dolor Torácico sugerente Disfagia / Disfonía. Soplo Sistólico Precordial. HTA MSD / MMSS. Hipotensión MSI / MMII. Shock




FR. BASE del CRÁNEO	SHOCK NEUROGÉNICO	SHOCK MEDULAR
Equímosis sobre párpados superiores. "Ojos de Mapache". Equímosis sobre Mastoides. Otorragia. Otorrea / Rinorrea LCR	Hipotensión + Bradicardia. (Lesión encima de D6).	Parálisis Fláccida Arrefléxica. Respiración Diafragmática. Priapismo. Disfunción Autonómica. Shock Neurogénico

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

1. - CEFALEA: Generalizada / Frontal u Occipital que aumenta con Maniobra Valsalva o cambios bruscos de posición de la cabeza.
- >VÓMITOS: "En Escopetazo" sin náuseas previas.
2. - EDEMA de PAPILA: Tardía.
3. - PARESIA VI PC: Tardía. Si aparece desde el principio indica lesión directa.
4. - SOEC.
5. - ALT. CARDIOVASCULARES: Bradicardia y ­ PAMedia.
6. - ALT. RESPIRATORIAS: Lenta, profunda y ruidosa (Irregular, Periódica o Cheyne-Stokes).
7. - HERNIACIONES CEREBRALES:



HERNIA UNCAL	HERNIA CEREBELOSA
Parálisis III PC: Midriasis Arreactiva. Descerebración Uni / Bilaterales. Hemiparesia o Hemiplejía. Respiración y pulso lentos ® PCR.	Bradicardia. Trastornos Respiratorios. Vómitos repentinos. Disfagia. Rigidez cuello (precoz). PCR súbita.

¡Recordar!:

1. - SIEMPRE asegurar la permeabilidad de la vía aérea ANTES de colocar el Collarín.
2. - El diagnóstico de NEUMOTÓRAX a TENSIÓN es clínico, NO radiológico.
3. - La causa más frecuente de SHOCK en el POLITRAUMATIZADO es la HIPOVOLEMIA.
4. - La PCR en el POLITRAUMATIZADO con frecuencia se produce por DEM secundaria a HIPOVOLEMIA, NEUMOTÓRAX a TENSIÓN o TAPONAMIENTO CARDIACO.
5. - " HEAD INJURIES DO NOT CAUSE SHOCK " ® Buscar otra causa.
6. - El Shock Cardiogénico implica Contusión Miocárdica, Lesiones Penetrantes.
7. - El Shock Obstructivo implica Taponamiento, Disección Aórtica, Embolismo, Neumotórax a Tensión.
8. - El Shock Distributivo implica Hipovolemia, Shock Neurogénico o Shock Séptico (fases iniciales).

TABLAS

	Clase I	Clase II	Clase III	Clase IV
% Pérdida Sangre Volumen (ml)	< 15% 750	15 – 30% 800 - 1500	30 – 40% 1500 - 2000	> 40% > 2000
PAS PAD	N N	N	¯ ¯	¯¯¯ / 0
FC (lpm)	£ 100	100 - 120	120 Filiforme	> 140 Muy filiforme
Relleno Capilar	N	> 2 sg	> 2 sg	Indetectable
FR (rpm)	N	N	> 20	> 20
Diuresis (ml/h)	> 30	20 - 30	10 - 20	0 – 10
Miembros	Color normal	Palidez	Palidez	Pàlida y fría
Tez	N	Pálida	Pálida	Cenicienta
Conciencia	Alerta	Ansioso o agitado	Ansioso, agitado o somnoliento	SOEC
Líquido a usar	SF - Hemoce® 3 : 1	SF : Hemoce® 3 : 1	SF : Hemoce® 3 : 1 Sangre	SF : Hemoce®3 : 1 Sangre