SHOCK POSTRAUMÁTICO

ETIOLOGÍA.

1. HEMORRÁGICO.
   • Rotura de Bazo - Hígado.
   • FR. de Pelvis - Huesos Largos.
   • Lesión de Grandes Vasos.
   • Amputaciones.
2. NO HEMORRÁGICO.
   1. - CARDIOGÉNICO ® Reponer volumen con control de PVC.
      • Contusión Miocárdica.
      • Embolismo Aéreo.
      • IAM.
   2. - OBSTRUCTIVO.
      • - Taponamiento Cardíaco (más frecuente en traumatismos penetrantes).
      • - Neumotórax a Tensión.
   3. - NEUROGÉNICO.
      - Lesión Medular (Denervación Simpática) ® VD Visceral - Extremidades.
   4. - SÉPTICO.
      • - CON Hipovolemia: Hipotensión + Piel pálida - fría + Pulso Filiforme.
      • - SIN Hipovolemia: PA normal + Piel caliente + Pulso amplio.

   SHOCK HEMORRÁGICO

   1. VALORACIÓN INICIAL ® ABCDE.
      1. Objetivo: Identificar signos precoces (Taquicardia - VC cutánea). "NO esperar a la Hipotensión".
      2. AB: Inspección - Palpación - Auscultación del tórax.
         
         • Pulso Carotídeo = PAS > 60
         • Pulso Femoral = PAS > 70
         • Pulso Radial = PAS > 80
         Descartar ® Obstrucción Vía aérea, Neumotórax, Hemotórax Masivo.
      3. C: Control de Hemorragias Externas, PA, Pulso, Relleno Capilar, Ingurgitación Yugular.
      4. D: Conciencia, Movimientos Oculares, Pupilas, Función Motora y Sensitiva. GCS.
      5. E: Exploración Física General - Protección frente a Hipotermia.
      6. Considerar Factores Individuales:
         Edad - Hipotermia - Marcapasos - Fármacos - Atletas -Embarazo - Relación PA y GC.
   2. TRATAMIENTO.
      1. - Detener Hemorragia Externa ® Compresión.
      2. - Dos Vías Cortas (14 ó 16 G) ® Extraer sangre para Analítica.
      3. - Monitorización (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetría, Capnometría).
      4. - SNG - Sonda Urinaria (Diuresis Horaria).
      5. - Reposición de Volumen.
         Sobrecarga Inicial
         - Adultos: 30 ml./Kg.
         - Niños: 20 ml./Kg.
         
         • Sobrecarga Inicial (10 - 15 minutos) ® Administrar 2l SF. Valorar respuesta..
           • Respuesta adecuada® Pérdidas < 30% SIN sangrado activo.
           • Mejoría transitoria ® Pérdida > 30% CON sangrado activo: Cristaloides + Transfusión.
           • Sin mejoría ® Pérdidas > 40% CON sangrado activo rápido: Cirugía Urgente.
           Repetir carga según respuesta (3:1 ® SF : Hemoce ®).
         • Control de la Sobrecarga: Normalización de Diuresis Horaria - Eq. Ácido Base - FC - PA.
           · Diuresis horaria:
           • Niños < 1 año: 2 ml./Kg./h.
           • Niños > 1 año: 1 ml./Kg./h.
           • Adultos: 50 ml./h.
           · Equilibrio Ácido-Base: Normalización de la Acidosis Metabólica.
           • Si normotermia + acidosis ® Continuar reponiendo volumen.
           • El exceso de bases, sin afectación renal, es el mejor indicador de resucitación.
      6. -Transfusión.
         • Pruebas Cruzadas Completas ( 1 hora) ® En Pacientes estables.
         • Tipaje sin Pruebas Completas ( 10 minutos ) ® En Pacientes con Mejoría transitoria.
         • Sangre O (-), Rh (-) ® En Hemorragias incontrolables.
         • Autotransfusión ® Hemotórax Masivos.
      7. Reevaluación - Complicaciones.
         · PVC -Reposición Volumen.
         • PVC mínima inicial ® Continuar reposición de líquidos.
         • Si ¯ PVC progresiva ® Buscar pérdidas incesantes.
         • Si ­ PVC brusca y persistente ® Valorar:
           • Compromiso cardíaco
           • Sobrecarga rápida
           • Taponamiento
           • Neumotórax

      HEMORRAGIA INCESANTE. - Hemoperitoneo. - Hemorragia Retroperitoneal. - Disección Aórtica. - Hemotórax Masivo. - FR. Huesos Largos. - Hemorragia de partes blandas no identificadas. COAGULOPATÍA. - Hipotermia. - Transfusión Masiva (No requiere suplementos de Calcio).

      OTRAS. - Alteraciones de la Ventilación. - Hemorragias ocultas. - Distensión Gástrica Aguda. - Taponamiento. - IAM. - Acidemia grave. - Insuficiencia Suprarrenal Aguda. - Shock Neurogénico.

	Clase I	Clase II	Clase III	Clase IV
% Pérdida Sangre Volumen (ml)	< 15% 750	15 – 30% 800 - 1500	30 – 40% 1500 - 2000	> 40% > 2000
PAS PAD	N N	N	¯ ¯	¯¯¯ / 0
FC (lpm)	£ 100	100 - 120	120 Filiforme	> 140 Muy filiforme
Relleno Capilar	N	> 2 sg	> 2 sg	Indetectable
FR (rpm)	N	N	> 20	> 20
Diuresis (ml/h)	> 30	20 - 30	10 - 20	0 – 10
Miembros	Color normal	Palidez	Palidez	Pàlida y fría
Tez	N	Pálida	Pálida	Cenicienta
Conciencia	Alerta	Ansioso o agitado	Ansioso, agitado o somnoliento	SOEC
Líquido a usar	SF - Hemoce® 3 : 1	SF : Hemoce® 3 : 1	SF : Hemoce® 3 : 1 Sangre	SF : Hemoce®3 : 1 Sangre

• > 1 ® No Shock Hipovolémico manifiesto.
• < 1 ® Shock manifiesto.

¡Recordar!:

1. - SIEMPRE asegurar la permeabilidad de la vía aérea ANTES de colocar el Collarín.
2. - El diagnóstico de NEUMOTÓRAX a TENSIÓN es clínico, NO radiológico.
3. - La causa más frecuente de SHOCK en el POLITRAUMATIZADO es la HIPOVOLEMIA.
4. - La PCR en el POLITRAUMATIZADO con frecuencia se produce por DEM secundaria a HIPOVOLEMIA, NEUMOTÓRAX a TENSIÓN o TAPONAMIENTO CARDIACO.
5. - " HEAD INJURIES DO NOT CAUSE SHOCK " ® Buscar otra causa.
6. - El Shock Cardiogénico implica Contusión Miocárdica, Lesiones Penetrantes.
7. - El Shock Obstructivo implica Taponamiento, Disección Aórtica, Embolismo, Neumotórax a Tensión.
8. - El Shock Distributivo implica Hipovolemia, Shock Neurogénico o Shock Séptico (fases iniciales).