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Última actualización: diciembre 2009.
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Neuro: Cefalea – ACVA – Agitación – Botulismo – Coma – Crisis Convulsivas – Hemorragia Subaracnoidea – Status Epiléptico

Crisis Convulsivas

Definición:

Convulsión o convulsiones secuenciales, de duración ≥ 30 minutos, sin recuperación entre los ataques.

  • Convulsión mantenida de ≥ 5 minutos de duración.
  • ≥ 2 convulsiones con recuperación incompleta de la conciencia entre ellas.

Estatus Mioclónico: Mioclonia repetitiva, asíncrona con alteraciones variables del nivel de conciencia, generalmente en el contexto de una encefalopatía severa (ejm., anoxia cerebral). Pacientes habitualmente en coma.

Estatus Parcial Simple: Convulsiones focales continuas o repetitivas sin pérdida de con ciencia.

Estatus No Convulsivo: Estado confusional ≥ 30 minutos. Nivel de conciencia variable con sutiles movimientos mioclónicos de la cara y automatismos en cara y miembros.

Estatus Parcial Complejo: Convulsiones parciales complejas separadas por un estado confusional o un estado prolongado de respuesta parcial y automatismos semidirigidos.


Causas:

El estatus de causa neurológica / metabólica es más frecuente que el idiopático. Entre las causas más frecuentes tenemos:

  • ACV (> 25%).
  • Tumores.
  • Retirada de tratamiento antiepiléptico.
  • Síndrome de deprivación (alcohol, drogas).
  • Anoxia (Mayor índice de mortalidad).
  • Causa metabólica.
    • Alteraciones electrolíticas.
    • Hipo / Hiperglucemias.
    • Uremia.
    • Sepsis.
  • Intoxicaciones.
  • Encefalitis (VEB, VHS).

Pronóstico:

Depende de la causa, duración del estatus y la edad del paciente.

  • La anoxia tiene el índice de mortalidad más alto (hemorragia, tumores, alteraciones electrolíticas e infecciones sistémicas).
  • Duración > 60 minutos = Mortalidad > 32%.
  • Edad: > 70 años, mayor mortalidad.

Manejo:

En el estatus generalizado, el tratamiento debe iniciarse en los primeros 5 minutos del inicio de las convulsiones.

  • El Fenobarbital es tan eficaz como BZD + Fenitoína para el manejo inicial, pero puede producir depresión del SNC.
  • Si el estatus persiste tras la dosis de carga completa de Fenitoína y Fenobarbital, está indicada la inducción farmacológica del Coma (generalmente con Pentobarbital; el Midazolam puede utilizarse en caso de Estatus Refractario).
  • El Fenobarbital no se suele utilizar para producir un coma barbitúrico ya que causa un coma muy prolongado.

STATUS TONICOCLÓNICO GENERALIZADO
Minuto 0
1- Valoración Inicial. ABCD. ( * )
2- Ventimask 50% / Intubación si procede.
3- Protección para evitar lesiones, sin inmovilizar.
4- Monitorización ( ECG - PA - FC - FR ). Glucemia capilar. Pulsioximetría.
5- SF mantenimiento.
Minuto 5
6- BENERVA® amp 100 mg = 1 amp. IM. (Prevenir S/ Wernicke-Korsakoff)
7- GLUCOSMON R-50® = 1 amp. IV si hipoglucemia.
8- Si sospecha de Intoxicación por opiáceos:
NALOXONA® amp. 0,4 mg - 1 ml = 0,01 mg / kg ( 1,5 amp ) IV
Minuto 10
9 – BZD ( Diacepam o Midazolam ) + Fenitoina
VALIUM® ( Diacepam ) 10 mg / 2 ml
     1 amp + 8 ml SF (1 mg / ml) = 2 ml / min. IV ( Máximo 40 mg ).

DORMICUM® ( Midazolam ) amp 15 mg / 3 ml

     Bolo IV 0,1 mg / kg = 1 amp + 12 ml SF = 1 ml / kg x 4 dosis.

Si hipotensión / Depresión Respiratoria: ANEXATE® ( Flumacenil )
FENITOINA RUBIO® ( Difenilhidantoína ) amp. 250 mg / 5 ml.
· Ataque = 18 – 20 mg / Kg = 5 amp. + 150 ml SF en > 30 min.
· A las 24 h, perfusión de mantenimiento, 6 mg / Kg / d = 2 amp. + 500 ml SF a 21 ml / h.
· Efectos 2º: Hipotensión (el más frecuente), cambios ECG, depresión respiratoria (en relación con el diluyente).
· Contraindicado = Bradicardia Sinusal, BAV 2º-3º grado, IC, Hipotensión grave.
· No requiere ajuste de dosis en I. Renal (Eliminación hepática).
· No diluir en SG porque precipita.
· Velocidad de perfusión < 50 mg / min (1 mg/kg/min ) - (360 ml / h).

Minuto 30
10 - Intubar (si no se ha hecho) + Ventilación + Monitorización contínua.
LUMINAL® ( Fenobarbital ) amp. 200 mg / ml

  • Bolo IV 20 mg / kg (ó dos de 10 mg / kg) (Máx. 100 mg / min).
  • Efectos 2º: Depresión respiratoria.

DORMICUM® amp. 15 mg / 3 ml

  • Bolo IV = 0,2 mg / kg (1 amp).
Perfusión 0.1 - 0.3 mg / kg / h = 50 mg + 50 ml SG5% (1 mg/ml). (Hasta 0.4 mg / Kg).
Minuto 60
11- Coma Barbitúrico ( UCI ).
Minuto 80
12 - Bloqueo Neuromuscular - Anestesia General.

Como alternativa a la Fenitoína:

DEPAKINE® (Valproato sódico) vial 400 mg / 4 ml.

  • Bolo IV: 15 mg / kg en 3-5 min.
    • 20-30 mg / kg en lactantes y niños.
  • A los 30 minutos, perfusión IV: 1 mg / kg / h
    • 4 viales (1600 mg) + 500 ml SF a 21 ml / h.
  • Si ya tomaba Valproato, iniciar perfusión a las 4-6 horas de la toma oral.
  • Ventajas: Fácil manejo, menos efectos secundarios que la fenitoína y no requiere monitorización.

STATUS PARCIAL SIMPLE (sin pérdida de conciencia) ó Crísis Parciales Simples repetidas

VALIUM ® ( Diacepam ) amp 10 mg / 2 ml

DiacDORMICUM ® ( Midazolam ) amp 15 mg / 3 ml

FENITOINA RUBIO ® ( Difenilhidantoína )  amp. 250 mg / 5 ml (idem a anterior).

FORTECORTÍN® amp 4 mg / ml

Bolo IV 12 mg ó 1 - 2 amp. / 6 h. IV

STATUS EPILÉPTICO NO CONVULSIVO

NOIAFREN® ( Clobazam )
comp. 10, 20 mg

1 mg / Kg VO.
Si no cede en 1 - 4 horas :
   VALIUM® amp 10 mg / 2 ml ( Idem a anterior )

FENITOINA RUBIO® ( Difenilhidantoína ) amp. 250 mg / 5 ml (idem a anterior)

Status No Convulsivo de Ausencias ( Típicas o Atípicas )
Status Tónico o Status Mioclónico:
    DEPAKINE® ( Ácido valproico ) viales 400 mg en 4 ml.

    • Bolo 15 mg / Kg = 2,5 viales en 3 - 5 min.
    • Mantenimiento 1 mg / Kg  / h = 4 viales + 500 ml SF a 21 ml / h.

Crísis por Deprivación en el Alcohólico ( Tonicoclónicas )

BENERVA® amp 100 mg = 1 amp. IM.

GLUCOSMON R-50® = 1 amp. IV si hipoglucemia.

VALIUM® amp 10 mg / 2 ml ( Idem a anterior )

FENITOINA RUBIO® amp. 250 mg / 5 ml ( Idem a anterior )

Descartar.
1- Hematoma Subdural.
2- Meningoencefalitis.
3- Alteración función hepática o renal.
4- Hipoglucemia.
5- Alteración Equilibrio Hidroelectrolítico.

Coma Barbitúrico

  • Indicación: Status Refractario tras cargas adecuadas de Fenitoína y Fenobarbital IV.
  • Objetivos: Conseguir un patrón EEG de supresión.
  • Requiere monitorización EEG continua para monitorizar el control de las crisis y los niveles de anestesia requeridos. Normalmente se prouce depresión cardiaca, por lo que suele ser necesario utilizar fármacos presores.
  • TIOBARBITAL® (Pentobarbital) vial 500 mg / 20 ml
    • Bolo IV lento 5 mg / kg. Repetir según respuesta hasta conseguir un patrón de supresión en el EEG.
    • Infusión de mantenimiento: 0,5 – 5 mg / kg / h.
    • Si Recurre: Bolo IV 50 mg + ­ perfusión 0,5 mg / kg / h.
    • Si Hipotensión: Volumen + Dopamina hasta 12 mcg / kg / min.
      • Si no cede, reducir velocidad de infusión.
    • Retirada: A las 24 h de la última Convulsión.
      • ¯ 0,5 – 1 mg / kg / h cada 4 – 6 horas.
      • Si Recurre: Bolo IV 50 mg + Restaurar perfusión previa.

Como alternativa al Pentobarbital:
DORMICUM® (Midazolam) amp 15 mg / 3 ml.

  • 2 Bolos IV lentos 0,1 – 0,3 mg / kg.
  • Mantenimiento: Perfusión 0,05 – 2 mg / kg / h.
  • Puede aparecer tolerancia al midazolam a las 36-48 horas.
  • Si no responde tras 48 h de tratamiento cambiar a Pentobarbital.

© Dr. José Ignacio López González. Si quieres reproducir este texto, por favor, cita la fuente.

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