NEURO. Coma

Fecha de publicación: enero 2000.
Última Actualización: jun. 2009
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Neuro: Coma – ACVA – Agitación – Botulismo – Cefalea – Crisis Convulsiva – Hemorragia Subaracnoidea – Status Epiléptico

COMA

Material

Oxígeno.
Kit de SVA de la vía aérea.
Aspirador.
Material de inmovilización.

Etiología

Traumatismo craneoencefálico.
Intoxicación / Sobredosis.
Hiper / Hipoglucemia (DM).

Clasificación
	Focalidad Neurológica	LCR Patológico
Presente	Infarto – Hemorragia cerebral Hemorragia Subaracnoidea Hematoma subdural / epidural Meningoencefalitis Absceso cerebral	Tumor cerebral TCE Encefalopatía hipertensiva Trastornos metabólicos (raros)
Ausente	Intoxicaciones Hipoxemia grave Shock TCE Hiper / hipotermia Encefalopatía hipertensiva Encefalopatía de Wernicke	Trastornos metabólicos Hiper / hipoglucemia Alteraciones hidroelectrolíticas Alteraciones Equilibrio AB Encefalopatía hepática/urémica Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Porfirias

Tratamiento

– Valoración Inicial. (ABCD).
- ALERTA
- RESPIRACION
- PUPILAS
- MOVIMIENTOS OCULARES
- MOTOR
– Evitar Hipotermia.
– En caso de traumatismo, Control Cervical.
– Ventimask® 24%. Si no respira:
- Ambú–mascarilla–Oxígeno 15 lpm de 12-15 ventilaciones / min.
- Intubación si criterios.
– Monitorización (PA – FC − FR − ECG) – Tª – Pulsioximetría.
– Sonda Vesical. Diuresis Horaria. Sonda Nasogástrica.
– Si Causa Desconocida ( "Coctel" ). Si Causa Conocida: Tratamiento Específico
- NALOXONA® 1,5 amp. IV.
- BENERVA ® 1 amp. IM.
- GLUCOSMON R–50 ® 1 amp. IV.
- ANEXATE ® ( Flumacenil ) amp 0.5 mg / 5 ml.
  - 3 ml IV – Repetir bolos / 15 seg. (Máx. 7 dosis).
  - Perfusión = 25 ml + 250 ml SG5% 18 ml / h.
  - ¡CUIDADO en EPILÉPTICOS = Favorece Convulsiones!.
– Si HTIC.
- Elevar cabecera 30º
- HIPERVENTILACION.
- MANITOL 20% ® 250 ml en 20 minutos. ¡Contraindicado en HEMORRAGIAS CEREBRALES!
- FORTECORTÍN ® ( Dexametasona ) amp. 4 mg / ml = 2 amp IV. Mantenimiento: 1 amp / 6 h IV o IM.

Alerta
	Somnolencia	Obnubilación	Estupor	Coma
Dolor	+	+	+	–
OVS	+	+	–	–
OVC	+	–	–	–

OVS = Órdenes verbales simples ; OVC = Órdenes verbales complejas

Respiración
RITMOS	COMA ESTRUCTURAL	COMA METABOLICO
Apnea Posthiperventilación	Bihemisférico
Cheine − Stokes	Bihemisférico / Diencefálico Infarto Cerebral Bilateral Hernia Transtentorial Central Encefalopatía HTA	ICC Uremia
Hiperventilación	Mesencéfalo Protuberancia anterior	KUSSMAUL Acidosis Láctica Inicio Coma Hepático
Apneústica	Protuberancia inferior – dorsal	Hipoglucemia, Anoxia Meningitis severa
Atáxica de Biot	Bulbo
Hipoventilación		Opiáceos, Sedantes, Alcalosis Metabólica
En Salvas	Protuberancia

Ojos (RFM, ROC, Movimientos)
PUPILAS	ESTRUCTURAL	METABOLICO
Grandes − Arreactivas	Mesencéfalo	Anticolinérgicos Paro Cardíaco
Medias − Arreactivas	Mesencéfalo	Glutetimida
Pequeñas − REACTIVAS	Diencéfalo Hemorragia Talámica Hidrocefalia	Coma Metabólico Anoxia ( fase Inicial )
Puntiformes − Arreactivas	Protuberancia (Bilat.–Extenso) ( Lesión VI − VII PC)	Opiáceos
Anisocoria − Arreactiva	Lesión III PC homolateral ( Hernia Uncal / Arteria Comunicante Posterior)
Anisocoria – REACTIVA	Vía Simpática Homolateral
Reflejos Oculocefálicos Negativos : Sujeto normal / Lesión del Tronco del Encéfalo

Mirada DESCONJUGADA	III Par Craneal ( PC ) = Afuera − abajo. VI PC = Adentro.
Mirada CONJUGADA HORIZONTAL	Alejan Hemiparesia = Hemisferio Homolat. Miran Hemiparesia = Protuberancia Contral.
“PING–PONG”	Tronco Encefálico indemne.
Mirada CONJUGADA VERTICAL	Mesencéfalo.
Mirada FIJA ADELANTE	Mesencéfalo.
NISTAGMO CONVERG.–RETRACCION	Mesencéfalo.
“BOBING OCULAR”	Protuberancia.

MOTOR

RIGIDEZ DECORTICACION = Bihemisférico.
RIGIDEZ DESCEREBRACION = Mesencéfalo − Protuberancia.
Descerebración MMSS + Flexión o Flaccidez MMII = Protuberancia Inferior.

RIGIDEZ NUCA y FONDO de OJO

9– Traslado USVA. Reevaluación frecuente – Preaviso Hospitalario.

ALCO (Alteración del Nivel de Conciencia).

“TIPIS”
Traumatismo — Infección — Psicológico — Intoxicación — Shock

“AEIOU”
Alcohol — Epilepsia — Insulina — Opiáceos — Urea (Metabólico)